【透析百科】透析情報.com

透析百科TOPページ 1.1  カイネテックモデル 1. カイネテックモデル ある程度の不正確さを許容したうえで、生体内における物資の代謝と動態を思い切って簡略化、表現したものがカイネティックモデルである。生体を単一の容器とみなし、この容器たる生体から尿素が除去され、同時に容器内で尿素が生成される状態を表現する single-pool 尿素動態モデルはその代表的な例である。 カイネティックモデルは簡略化されているがゆえに、多数の患者に適用できる。例えば、わが国では、 20 数万人の患者について尿素動態モデルを解析することにより Kt/V や尿素除去率 などの透析量や nPCR   が算出されている。このように透析量や nPCR を多数の患者で求めることができるようになった結果、透析量や nPCR を算出してから一定期間後に、これらの指標とそれぞれの患者の生存の有無とを照らし合わせて、それぞれの指標と死亡率との関係を明らかにすることができるようになった。現在、これら透析量と死亡率との関係、 nPCR と死亡率との関係を基に、死亡率を最小にする透析量や nPCR 値、すなわち 至適透析量 や 至適 nPCR 値   が決定され、広く透析医療のレベルアップに役立っている。 　 　 2. 透析量 一般医療において薬剤の投与の結果として何らかの治療効果を期待するように、腎不全医療では血液透析を施行した結果として尿毒症物質の体外除去を期待する。この場合、一般医療での薬剤にあたるものが腎不全医療における血液透析である。したがって、腎不全医療にも一般医療の薬剤投与量に相当する何らかの指標があるはずである。この腎不全医療の指標のひとつが尿素に関する透析量である。そして、透析量は、透析前後の血清尿素濃度からカイネティックモデルを解析することにより算出される。 代表的な透析量の指標には、 Kt/V や尿素除去率（ URR ） がある。さらに透析量と関連する指標として   TAC BUN    が使用されることもある。 　 　 3. 透析量を測定する際の指標物質としての尿素 透析患者の体内に蓄積する生理活性（毒性）の強い、したがって生命予後を直接左右する小分子...

透析百科TOPページ 5.1  活性型ビタミンＤの作用 １．活性型ビタミンＤの作用 活性型ビタミンD [ 1,25(OH) 2 D 3  ]は、(1) 腸管からのカルシウムとリンの吸収を促進し[1]、(2) PTHの産生・分泌、副甲状腺細胞の増殖を抑制する[2]、(3) 骨芽細胞に作用して骨のリモデリングを促すと共に骨の石灰化を促進するとされている[1]。しかし一方では、ビタミンＤ欠乏時の骨石灰化障害は腸管からのカルシウム吸収不足に伴う２次的な変化であるとする見解[3]や活性型ビタミンＤは副甲状腺ホルモン（PTH）濃度に影響を与えず、低回転骨症を生じさせてしまうとの報告[4]もある。 ２．透析患者ではビタミンＤ活性化機能が喪失 透析患者では、腎のビタミンDの活性化機能が喪失しており、実質的な活性型ビタミンＤ欠乏状態にある。そのため、しばしば活性型ビタミンＤ製剤が投与されるが、投与にあたってはPTH 濃度や血清 ALP 濃度等を総合的に判断して投与方法・投与量を決定しなければならない。また、投与中は、高カルシウム血症や高リン血症の合併に充分注意しなければならない。 ３．新しい活性型ビタミンＤ誘導体 最近発売になった活性型ビタミンＤ誘導体、マキサカルシトールとファレカルシトリオールは、従来の活性型ビタミンDに比べて血清カルシウム濃度を上昇させる作用が弱いと期待されている。 　 　 　 文献 1. 福本誠二：骨・カルシウム代謝調節ホルモン. 日内会誌 82: 1923, 1993. 2. Cantley LK, et al: 1,25(OH)2 D-dihydroxyvitamin D3 suppresses parathyroid hormone secretion from bovine parathyroid cells in tissue culture. Endocirinology 117: 2114, 1985. 3. Li YC, et al: Normalization of mineral ion homeostasis by dietary means prevents hyperparathroidism, rickets and osteomalacia,...

透析百科TOPページ 4.33  リン吸着剤(クエン酸第二鉄水和物) 新しいリン吸着薬として、2014年5月、クエン酸第二鉄水和物が発売された。このリン吸着薬では、クエン酸第二鉄水和物の第二鉄（3価鉄）が リン と結合して不溶性の沈殿（リン酸鉄）を生じる。クエン酸第二鉄水和物の製剤であるリオナ（鳥居薬品）は、比表面積が大きいため、溶解速度が既存の 高リン血症治療薬 よりも速く、そのため、消化管内で効率的にリンを吸着するとされている。 1. クエン酸第二鉄の薬物動態 主成分である第二鉄（3価鉄）は大部分がリン酸と結合し、難溶性の沈殿（リン酸第二鉄）を形成して便中に排泄されるが、一部は腸上皮細胞膜上で第一鉄（２価鉄）へ還元された後、腸上皮細胞に取り込まれる。腸上皮細胞に取り込まれた第一鉄（２価鉄）の大部分は血中に放出されて第二鉄（3価鉄）に酸化され、鉄輸送蛋白であるトランスフェリンと結合する。しかし、腸上皮細胞に取り込まれた第一鉄（２価鉄）の一部は細胞内でフェリチンを形成し、腸上皮細胞の脱落と伴に消化管内へ排泄される。 クエン酸第二鉄を投与すると、血清鉄および血清フェリチンは上昇、総鉄結合能（TIBC）は低下、鉄飽和率（TSAT）は上昇する。 　 　 2. クエン酸第二鉄の投与方法 通常、1日500mg/日から開始し、以後、血清リン濃度に応じて投与量を調整する。最大投与量を1日6,000mgとする。投与量を増やす場合の増量幅は1日あたり1,500mgを上限とし、前回の増量時から1週間以上、間隔をあける。 　 　 3. 副作用 主な副作用は、下痢、便秘、腹部不快感、血清フェリチンの上昇である。 　 　 4. 投与にあたっての注意 a. 血清フェリチンなどの鉄関連指標を定期的に測定し、鉄過剰状態の発生に注意する。鉄剤を投与している患者、ヘモクロマトーシスなどの鉄過剰状態にある患者ではとくに注意が必要である。 b. ヘモグロビン濃度などの貧血関連指標を定期的に測定し、特に赤血球造血刺激因子製剤（ESA）と併用する場合には、過剰造血に注意する。 c. 消化性潰瘍、炎症性腸疾患などの胃腸疾患のある患者では、クエン酸第二鉄水和物の投与により病態が悪化することがある。投与開始後...

透析百科TOPページ 4.32  リン摂取量を推定する式 1. 原理 透析によるリン除去量とリンの経口摂取量との間には、何らかの関係があるはずだとの仮定の下、リン吸着薬を服用していない16名の患者でリンの動態モデルを解析することにより求めた透析によるリン除去量(x mg/HD/body)と厳密に評価したリンの経口摂取量(y mg/day/body)との関係を調べた。その結果、両者間には図１と式(1)に示す関係が認められた。 　y = 0.91 x + 157.87                                                                                 (1) もし対象患者がリン吸着薬を服用していないなら、式(1)の x にリンの動態モデルを解析することにより求めた透析によるリン除去量を代入すれば、リンの経口摂取量が算出されるはずである。もし対象患者がリン吸着薬を服用しているなら、式(1)により算出された値にリン吸着薬に吸着されたリン吸着量を加えることによりリンの経口摂取量が得られることになる。 　 　 2. 透析によるリン除去量の求め方 透析によるリン除去量を決定する因子は血清リン濃度、ダイアライザのリン・クリアランス、透析時間の３つである。そして、1分間に透析で除...

透析百科TOPページ 4.31 より正確な nPCR を算出する式 1. nPCR（蛋白質異化率） 蛋白質摂取量を反映するnPCRは、尿素の産生速度から算出され、尿素の産生速度は 単位体液量、例えば 1 mL の血液に含まれる尿素の量である。尿素窒素濃度（BUN）から求める。そして、 理論的に血清尿素窒素濃度から求めた尿素の産生速度は単位体液量あたりの尿素産生速度となる。したがって、ある患者における総尿素産生速度を求めようとする場合には、 血清尿素窒素濃度から求めた尿素産生速度を体液量と掛け合わせなければならない。 ということは、正確な nPCR を算出するためには、正確な体液量が必要であることになる。しかし、現在しばしば用いられる透析後体重の 58% としている体液量は、実際にはほとんどの患者で真の体液量に対して過大評価されている。 　 2. 尿素分布容積の精度 尿素は、安定状態では体液のすべての区画に均一の濃度で分布する。これは体液量は実質的に尿素分布容積に等しいことを意味している。 現時点で臨床的に可能な尿素分布容積（体液量）を求める方法のうち、もっとも正確なものは、透析によって除去された実測の尿素の総量を透析前後の血清尿素窒素濃度の差で割ることである。 山本らは、この方法で求めた体液量を対照として、種々の方法で求めた体液量の正確さを比較し、図１に示すように、尿素動態モデルを解析することによってダイアライザの尿素クリアランス、透析時間、透析前後の 血清尿素窒素濃度から算出した尿素分布容積が最も正確であり、次に正確なのは Watson の式を用いて性別、年齢、身長、体重から算出した尿素分布容積であったとの結論を得ている。さらに、彼らは、もっとも精度が劣るのは透析後体重の 58% として求めた尿素分布容積であったとも報告している。 　 　 3. nPCRの精度 nPCR を求める山本らの 簡易 式では、体液量を透析後体重の 58% として nPCR を算出している。ところが、すでに述べたように、もっとも正確な体液量はダイアライザの尿素クリアランス、透析時間、透析前後の血清尿素窒素濃度から算出した尿素分布容積である。したがって、nPCR を求める山本らの簡易式で、透析後体重の 58% として求めた体液量の...

腎移植後の免疫抑制療法 全腎協情報 　移植の成績は年々良くなっていますが、その理由の一つとして免疫抑制療法の進歩があります。移植医療は、当初、拒絶反応に非常に悩まされましたが、1964年にアザチオプリン（商品名：イムラン、アザニン）が臨床化され、以後、移植医療が現実のものとして認識されるようになります。80年代にシクロスポリン（サンディミュン、ネオーラル）ミゾリビン（プレディニン）が保険適用となり、さらに90年代から2000年代にはタクロリムス（プログラフ）やミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）が臨床応用となり、移植成績は大幅に向上しました。また、1日1回内服のタクロリムス徐放製剤（グラセプター）が2008年に承認販売され、さらなる改善が期待されます。このように、移植における外科的主義はほぼ確立された現在、より優れた免疫抑制療法が移植医療において重要となっています。 　現在、日本の多くの施設が ①カルシニューリン阻害薬（タクロリムス/シクロスポリン） ②代謝拮抗薬（ミコフェノール酸モフェチル/ミゾリビン/アザチオプリン） ③ステロイド（メチルプレドニゾロン（メドロール）/プレドニゾロン（プレドニン）など） 3種類の免疫抑制剤による移植維持療法を行っています。 （移植手術前後や拒絶反応治療のその他の薬剤は割愛） これらの免疫抑制剤には感染症や高血圧、脂質異常症、糖尿病など様々な副作用が起こり得ます。しかし、絶対に必要な薬剤であり、移植後は生涯にわたる永続的な内服が必要です。そのため、維持期には複数の免疫抑制剤を少量ずつ内服し補い合うようにし、さらに、副作用に対して十分な治療を行います。 また、これらの薬は血中動態維持が非常に重要なため、内服は定められた時間でして下さい。例えば、グラセプターやステロイドは1日1回朝、その他のカルシニューリン阻害薬や代謝拮抗薬は1日２回朝夕の定時に内服する、など医師の指示に従ってください。 例えばカルシニューリン阻害薬は血中濃度が大事です。血中濃度が低ければ拒絶反応を引き起こす可能性がありますが、かえって高すぎる場合は腎毒性となります。このため、外来受診時に（多くは内服前の）血中濃度測定採血を行い、こまめに調整を行なうようにしています。

【フットケア】【爪切り】 　足浴、入浴後の爪がやわらかくなった時が切りやすい。年寄りや糖尿病患者など視力が悪い方は自分で切らない。 　丸く切らず、直線に切る。爪には、縦に線が入っているため、斜めの方向にカットするとバイアスが発生し、底から内側に巻き込み、巻き爪を発生させる原因となる。ただし、角がとがっていると布などに引っかかり危険なため、両脇をごくわずかだけ切り落とす。 　深爪に注意し、切りにくい爪は、無理して切らず、爪やすりを使用する。 ●爪を切る ・     指先の形に合わせて切る。（スクエアーオフ） ・     刃の面が真っ直ぐなニッパーが良い。 ・     下刃は固定し、上刃で切るようにする。 ・     普通の爪切りや刃が湾曲のニッパーを使用する時は 1 回に切る面を小さく使う。 ●削る ・     爪厚が１ｍｍ以上の爪を削る場合はメディカルフットケア３級の修了者に限定される。 ・     厚い爪や固い爪は他の爪とのバランスを考慮しながら３回 ( 月１回 ) くらいにわけ、１ｍｍ前後まで削る。巻き爪の中に皮下組織を巻き込んでいることもあるので爪と皮膚をはっきり分ける。削りながらまめに感触や爪の色の確認をしながら削る。削った後は外溶液で消毒し、保湿クリームを爪と爪周囲に優しくすり込む。 ●ヤスリをかける 　爪の左右両端から中央に向かい軽くかける。上から下にかける時も爪の形により角度を変える。