2.4 赤血球造血刺激因子製剤（ESA; Erythropoiesis-stimulating agents）に対して低反応性の貧血
| １．ESA低反応性貧血あるいはESA抵抗性貧血の定義 エポエチン（EPO）を週3回、1回3000単位（週当たり9000単位）静注しているにもかかわらず、あるいはダルベポエチンエン(薬)を週1回、60μg静注しているにもかかわらず、目標ヘモグロビン濃度（10-11g/dl）を達成できない場合に、このような貧血をESA 低反応性貧血あるいは ESA 抵抗性貧血と定義する[1]。 | ■ダルベポエチン アルファ
ネスプ
（キリン） |
| ２．ESA低反応性あるいはESA抵抗性の指標 週当たりのエポエチン投与量を透析後体重（kg）とそのときの血液ヘモグロビン濃度（g/dl）で割った値をESA抵抗性（ERI； Erythropoiesis resistance index/erythropoiesis-stimulating agents resistance index）の指標とするよう提案されている。 ERI＝週当たりのエポエチン投与量（U/週）／ [透析後体重（kg） x 血液ヘモグロビン濃度（g/dl）] 以上は、エポエチンを使用している患者でのESA抵抗性の指標であるが、これをダルベポエチンを使用している患者にも適用できるように、1 週間あたりの μg 単位のダルベポエチン投与量に 200 を掛け合わせた値は 1 週間あたりのエポエチン投与量（国際単位）と等価であると仮定して、 ダルベポエチンに対する抵抗性が算出されている。 ERI＝週当たりのダルベポエチン投与量（U/週） x 200／ [透析後体重（kg） x 血液ヘモグロビン濃度（g/dl）] 近年、より長時間作用型のエポエチンベータペゴル（CERA）が臨床使用されるようになった。しかし、エポエチンベータペゴルのエポエチンへの換算比率はまだ確立されていない。 いずれにしても、それぞれの ESA 間の力価換算比率はかならずしも正確なものではない。したがって、エポエチンの ERI とダルベポエチンの ERI を比較する場合には、ダルベポエチンからエポエチンへの力価換算比率は必ずしも正確なものではないことを念頭に置いておく必要がある。日本透析医学会統計調査ではダルベポエチンやエポエチンベータペゴルの投与量をエポエチン投与量に換算することなく、ダルベポエチンやエポエチンベータペゴルの週当たりの投与量そのものを用いて ERI を算出している[2]。 3.ERIに影響をあたえる因子[2-7] ERIとの間に有意の関連が認められる因子、すなわちESA低反応性貧血の原因となり得る因子に関して、多くの研究結果が報告されている。
a.糖尿病、悪性腫瘍、脳血管障害を有する患者ではERIが高い。すなわち、これらの合併症を有する患者ではESAに対する反応が悪い。
b.多くの報告で、低アルブミン血症の患者ではERIが高いことが示されている。
c.鉄飽和率（TSAT）が低い患者、フェリチン値が低い患者ではERIが高い。すなわち、ESAに対する反応が悪い。
d.血清CRP値とERIとの間に関連があるという報告と関連がないという報告がある。通常、上昇した血清CRP値は短期間で正常化することが多いが、ERIに対するその影響は比較的長く続く。したがって、調査をおこなったタイミングしだいで、両者に関連 がみられたり、みられなかったりするのかもしれない。
e.過去にはKt/Vを増大させるとエポエチン必要量が減少するとの報告が多かった。しかし、近年はKt/VとERIとの間に相関がみられないとの報告が多い。Kt/V値があるレベル以上に上昇すると、透析量の増大はもはやESAに対する反応性にそれ以上の良い効果を及ぼさないのかもしれない。
f.ACE阻害剤やアンジオテンシン?受容体ブロッカーはESAに対する反応性を低下させ、スタチン、アスピリン、セベラマーはESAに対する反応性を上昇させることがあると報告されている。
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参考論文
1. 2008年度版日本透析医学会「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」. 透析会誌 41: 661-716, 2008.
2. 日本透析医学会統計調査委員会編：我が国の慢性透析療法の現況（2012年12月31日現在）, 日本透析医学会, 2013.
3. Lopez-Gomez JM, Portoles JM, Aljama P: Factors that condition the response to erythropoietin in patients on hemodialysis and their relation to mortality. Kidney Int 74: S75-S81, 2008.
4. Panichi V, et al: Amaemia and resistance to erythropoiesis-stimulating agents as prognostic factors in haemodialysis patients: results from the RISCAVID study. Neprol Dial Transplant 26: 2641-2648, 2011.
5. Fujiwara T, et al: Time-dependent resistance to erythropoiesis-stimulating agent and mortality in hemodialysis patients in Japan dialysis outcomes and practice patterns study. Nephron Clin Pract 122: 24-32, 2012.
6. Mallick S, et al: Factors predicting erythropoietin resistance among maintenance hemodialysis patients. Blood Purif 33: 238-244, 2012.
7. 樋口輝美、他：血液透析患者のerythropoiesis-stimulating agents (ESAs)低反応性に関する検討. 透析会誌 46:641-649, 2013.
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