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透析百科TOPページ 1.1  カイネテックモデル 1. カイネテックモデル ある程度の不正確さを許容したうえで、生体内における物資の代謝と動態を思い切って簡略化、表現したものがカイネティックモデルである。生体を単一の容器とみなし、この容器たる生体から尿素が除去され、同時に容器内で尿素が生成される状態を表現する single-pool 尿素動態モデルはその代表的な例である。 カイネティックモデルは簡略化されているがゆえに、多数の患者に適用できる。例えば、わが国では、 20 数万人の患者について尿素動態モデルを解析することにより Kt/V や尿素除去率 などの透析量や nPCR   が算出されている。このように透析量や nPCR を多数の患者で求めることができるようになった結果、透析量や nPCR を算出してから一定期間後に、これらの指標とそれぞれの患者の生存の有無とを照らし合わせて、それぞれの指標と死亡率との関係を明らかにすることができるようになった。現在、これら透析量と死亡率との関係、 nPCR と死亡率との関係を基に、死亡率を最小にする透析量や nPCR 値、すなわち 至適透析量 や 至適 nPCR 値   が決定され、広く透析医療のレベルアップに役立っている。 　 　 2. 透析量 一般医療において薬剤の投与の結果として何らかの治療効果を期待するように、腎不全医療では血液透析を施行した結果として尿毒症物質の体外除去を期待する。この場合、一般医療での薬剤にあたるものが腎不全医療における血液透析である。したがって、腎不全医療にも一般医療の薬剤投与量に相当する何らかの指標があるはずである。この腎不全医療の指標のひとつが尿素に関する透析量である。そして、透析量は、透析前後の血清尿素濃度からカイネティックモデルを解析することにより算出される。 代表的な透析量の指標には、 Kt/V や尿素除去率（ URR ） がある。さらに透析量と関連する指標として   TAC BUN    が使用されることもある。 　 　 3. 透析量を測定する際の指標物質としての尿素 透析患者の体内に蓄積する生理活性（毒性）の強い、したがって生命予後を直接左右する小分子...

透析百科TOPページ 5.1  活性型ビタミンＤの作用 １．活性型ビタミンＤの作用 活性型ビタミンD [ 1,25(OH) 2 D 3  ]は、(1) 腸管からのカルシウムとリンの吸収を促進し[1]、(2) PTHの産生・分泌、副甲状腺細胞の増殖を抑制する[2]、(3) 骨芽細胞に作用して骨のリモデリングを促すと共に骨の石灰化を促進するとされている[1]。しかし一方では、ビタミンＤ欠乏時の骨石灰化障害は腸管からのカルシウム吸収不足に伴う２次的な変化であるとする見解[3]や活性型ビタミンＤは副甲状腺ホルモン（PTH）濃度に影響を与えず、低回転骨症を生じさせてしまうとの報告[4]もある。 ２．透析患者ではビタミンＤ活性化機能が喪失 透析患者では、腎のビタミンDの活性化機能が喪失しており、実質的な活性型ビタミンＤ欠乏状態にある。そのため、しばしば活性型ビタミンＤ製剤が投与されるが、投与にあたってはPTH 濃度や血清 ALP 濃度等を総合的に判断して投与方法・投与量を決定しなければならない。また、投与中は、高カルシウム血症や高リン血症の合併に充分注意しなければならない。 ３．新しい活性型ビタミンＤ誘導体 最近発売になった活性型ビタミンＤ誘導体、マキサカルシトールとファレカルシトリオールは、従来の活性型ビタミンDに比べて血清カルシウム濃度を上昇させる作用が弱いと期待されている。 　 　 　 文献 1. 福本誠二：骨・カルシウム代謝調節ホルモン. 日内会誌 82: 1923, 1993. 2. Cantley LK, et al: 1,25(OH)2 D-dihydroxyvitamin D3 suppresses parathyroid hormone secretion from bovine parathyroid cells in tissue culture. Endocirinology 117: 2114, 1985. 3. Li YC, et al: Normalization of mineral ion homeostasis by dietary means prevents hyperparathroidism, rickets and osteomalacia,...

透析百科TOPページ 4.33  リン吸着剤(クエン酸第二鉄水和物) 新しいリン吸着薬として、2014年5月、クエン酸第二鉄水和物が発売された。このリン吸着薬では、クエン酸第二鉄水和物の第二鉄（3価鉄）が リン と結合して不溶性の沈殿（リン酸鉄）を生じる。クエン酸第二鉄水和物の製剤であるリオナ（鳥居薬品）は、比表面積が大きいため、溶解速度が既存の 高リン血症治療薬 よりも速く、そのため、消化管内で効率的にリンを吸着するとされている。 1. クエン酸第二鉄の薬物動態 主成分である第二鉄（3価鉄）は大部分がリン酸と結合し、難溶性の沈殿（リン酸第二鉄）を形成して便中に排泄されるが、一部は腸上皮細胞膜上で第一鉄（２価鉄）へ還元された後、腸上皮細胞に取り込まれる。腸上皮細胞に取り込まれた第一鉄（２価鉄）の大部分は血中に放出されて第二鉄（3価鉄）に酸化され、鉄輸送蛋白であるトランスフェリンと結合する。しかし、腸上皮細胞に取り込まれた第一鉄（２価鉄）の一部は細胞内でフェリチンを形成し、腸上皮細胞の脱落と伴に消化管内へ排泄される。 クエン酸第二鉄を投与すると、血清鉄および血清フェリチンは上昇、総鉄結合能（TIBC）は低下、鉄飽和率（TSAT）は上昇する。 　 　 2. クエン酸第二鉄の投与方法 通常、1日500mg/日から開始し、以後、血清リン濃度に応じて投与量を調整する。最大投与量を1日6,000mgとする。投与量を増やす場合の増量幅は1日あたり1,500mgを上限とし、前回の増量時から1週間以上、間隔をあける。 　 　 3. 副作用 主な副作用は、下痢、便秘、腹部不快感、血清フェリチンの上昇である。 　 　 4. 投与にあたっての注意 a. 血清フェリチンなどの鉄関連指標を定期的に測定し、鉄過剰状態の発生に注意する。鉄剤を投与している患者、ヘモクロマトーシスなどの鉄過剰状態にある患者ではとくに注意が必要である。 b. ヘモグロビン濃度などの貧血関連指標を定期的に測定し、特に赤血球造血刺激因子製剤（ESA）と併用する場合には、過剰造血に注意する。 c. 消化性潰瘍、炎症性腸疾患などの胃腸疾患のある患者では、クエン酸第二鉄水和物の投与により病態が悪化することがある。投与開始後...

透析百科TOPページ 4.32  リン摂取量を推定する式 1. 原理 透析によるリン除去量とリンの経口摂取量との間には、何らかの関係があるはずだとの仮定の下、リン吸着薬を服用していない16名の患者でリンの動態モデルを解析することにより求めた透析によるリン除去量(x mg/HD/body)と厳密に評価したリンの経口摂取量(y mg/day/body)との関係を調べた。その結果、両者間には図１と式(1)に示す関係が認められた。 　y = 0.91 x + 157.87                                                                                 (1) もし対象患者がリン吸着薬を服用していないなら、式(1)の x にリンの動態モデルを解析することにより求めた透析によるリン除去量を代入すれば、リンの経口摂取量が算出されるはずである。もし対象患者がリン吸着薬を服用しているなら、式(1)により算出された値にリン吸着薬に吸着されたリン吸着量を加えることによりリンの経口摂取量が得られることになる。 　 　 2. 透析によるリン除去量の求め方 透析によるリン除去量を決定する因子は血清リン濃度、ダイアライザのリン・クリアランス、透析時間の３つである。そして、1分間に透析で除...

透析百科TOPページ 4.31 より正確な nPCR を算出する式 1. nPCR（蛋白質異化率） 蛋白質摂取量を反映するnPCRは、尿素の産生速度から算出され、尿素の産生速度は 単位体液量、例えば 1 mL の血液に含まれる尿素の量である。尿素窒素濃度（BUN）から求める。そして、 理論的に血清尿素窒素濃度から求めた尿素の産生速度は単位体液量あたりの尿素産生速度となる。したがって、ある患者における総尿素産生速度を求めようとする場合には、 血清尿素窒素濃度から求めた尿素産生速度を体液量と掛け合わせなければならない。 ということは、正確な nPCR を算出するためには、正確な体液量が必要であることになる。しかし、現在しばしば用いられる透析後体重の 58% としている体液量は、実際にはほとんどの患者で真の体液量に対して過大評価されている。 　 2. 尿素分布容積の精度 尿素は、安定状態では体液のすべての区画に均一の濃度で分布する。これは体液量は実質的に尿素分布容積に等しいことを意味している。 現時点で臨床的に可能な尿素分布容積（体液量）を求める方法のうち、もっとも正確なものは、透析によって除去された実測の尿素の総量を透析前後の血清尿素窒素濃度の差で割ることである。 山本らは、この方法で求めた体液量を対照として、種々の方法で求めた体液量の正確さを比較し、図１に示すように、尿素動態モデルを解析することによってダイアライザの尿素クリアランス、透析時間、透析前後の 血清尿素窒素濃度から算出した尿素分布容積が最も正確であり、次に正確なのは Watson の式を用いて性別、年齢、身長、体重から算出した尿素分布容積であったとの結論を得ている。さらに、彼らは、もっとも精度が劣るのは透析後体重の 58% として求めた尿素分布容積であったとも報告している。 　 　 3. nPCRの精度 nPCR を求める山本らの 簡易 式では、体液量を透析後体重の 58% として nPCR を算出している。ところが、すでに述べたように、もっとも正確な体液量はダイアライザの尿素クリアランス、透析時間、透析前後の血清尿素窒素濃度から算出した尿素分布容積である。したがって、nPCR を求める山本らの簡易式で、透析後体重の 58% として求めた体液量の...

透析百科TOPページ 4.30 nPCRを求める簡易式 nPCRを算出するためにしばしば用いられる Shinzato らが報告した式は、nPCR と同時にKt/Vも算出できるようになっているために複雑な形となっている。したがって、Shinzato らが報告した式を用いて nPCR を算出する場合には、既成のソフトウエアが必要である。すなわち、Shinzato らの式は実質的に全体がブラックボックスとなっており、この式をアレンジすることは実際には不可能である。 このような背景の下、最近、山本らは Shinzato らの式を基に Kt/V を切り離して nPCR だけを算出する簡易式を導いた。 図１　山本らのnPCRを求める式 (G/V) 1 ＝ (1−A) ＋ R(1−A 2 ) ------------------------------------------------- 10080−3 T D  ＋ (A 2  ＋ A−2) [2880−T D ＋ T D /ln(A)] ただし、A = 1.0171 ( R −0.000133 T D )  0.99 　(1) (G/V) 2 　 ＝ 　(G/V) 1 ＋ ?BW × C S1 ---------- ---------------- V 4320−T D 　(2) nPCR　 ＝   9350 (G/V)  2 × V --------- BW 　(3) この式は、図１に示すように、目に見える形で表示することができる程度に簡便である。したがって、この式に対しては、制作者以外が創意工夫を施すことも可能である。例えば、Shinzato らの式では、体液量は体重の 58% とされており、これを変更することはできなかった。しかし、山本らの式であれば、体液量を様々な方法で求めた別の数値に入れ替えることができる。なお、図１では、R は透析開始時における血清尿素濃度に対する透析終了時における尿素濃度の比（単位なし）、TD は透析時間（分）、(G/V) 1 は体重変化を無視した時の尿素産生速度（g/V/分）、(G/V) 2 は体重変化で補正された尿素産生速度（g/V/分）、Vは体液量...

透析百科TOPページ 4.29　リン吸着剤（炭酸ランタン） 炭酸ランタン（商品名：ホスレノール錠）は、塩酸セベラマーと同様、カルシウムを含まないリン酸吸着剤である。炭酸ランタンは塩酸セベラマーよりもリン吸着作用が強く、かつ便秘を合併する頻度が低い。しかし、微量のランタンが骨、消化管および肝臓に蓄積するとの報告がある。 作用機序 食物に含まれるリン酸と炭酸ランタンを構成するランタンが胃の中で結合して、不溶性のリン酸ランタンが生成される。このようにして生成されたリン酸ランタンは解離することなく便中に排泄される。結果として、炭酸ランタンの服用により消化管からのリンの吸収が阻害される。 服用したランタンはこのように不溶性のリン酸ランタンとして糞便中に排泄されるため、消化管から吸収されるランタン量は極わずかである。そして、吸収されたランタンも主として胆汁を介して便中に排泄される。しかし、それでもなお、長期の炭酸ランタンの服用により、骨、消化管および肝臓にはランタンが蓄積する。 　 ■ 炭酸ランタン 　　ホスレノール250mg,500mg 　　　（バイエル） ■ 塩酸セベラマー 　　フォスブロック錠250mg 　　　（キリン） 　　レナジェル錠250mg 　　　（中外） ■ 炭酸カルシウム 　　炭カル（旭化成） 　　カルタン（メルク・ホエイ） 吸着能の比較 炭酸ランタンは、胃内pHにかかわらず高いリン除去効果を示す。これに対し、炭酸カルシウムのリン除去効果は胃内pHが高くなるにしたがって（アルカリ性になるにしたがって）低下していく。したがって、ヒスタミンＨ 2 受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬などの胃内pHを高く保つ薬剤を投与している場合であっても、炭酸ランタンは高いリン除去効果を維持する。 炭酸ランタン1,500mg/日の血清リン低下効果は、炭酸カルシウム(薬)3,000mg/日の血清リン低下効果におおよそ等しい。 　 　 用法及び用量 投与開始時には1日3回、１回250mgを食直後に経口投与する。 その後、症状、血清リン濃度をみながら投与量を増減する。投与量の上限は1日2,250mgとする。投与量を増やす場合には１週間以上の間隔をあけて、増加量は1日あたり750mg以下とする。 ...

透析百科TOPページ 4.28 リン吸着剤（塩酸セベラマー） 1. 塩酸セベラマーの特徴 炭酸カルシウムあるいは酢酸カルシウムを投与するにあたっては、投与された炭酸カルシウムあるいは酢酸カルシウムのカルシウム部分がリンと結合してリン酸カルシウムとなり、これが便と共に排泄されることを期待している。しかし、実際には投与された炭酸カルシウムあるいは酢酸カルシウムのカルシウム部分の一部は腸管内でリンと結合することなく、腸管壁から吸収されて、しばしば高カルシウム血症の原因となる。そのため、高リン血症をコントロールするのに十分な量の炭酸カルシウムあるいは酢酸カルシウムを投与することができないことがある。このような問題を解決するために、カルシウムを含まないリン酸吸着剤である塩酸セベラマー（非吸収性ポリカチオン製ポリマー）が開発された。 最近、やはりカルシウムを含まないリン酸吸着剤である炭酸ランタンが発売になった。炭酸ランタンは塩酸セベラマーよりもリン吸着能が強い。 ■ 塩酸セベラマー 　フォスブロック錠250mg 　　　　　（キリン） 　レナジェル錠250mg 　　　　　（中外） 2. 塩酸セベラマーの投与法 これまでの臨床治験によると、塩酸セベラマーの初期投与量は、透析前血清リン濃度が 8.0 mg/dL未満の患者では１日３回、１回 １gを投与し、透析前血清リン濃度が 8.0 mg/dL以上の患者では１日３回、１回 ２gを投与する。その後、透析前血清リン濃度が 3.5〜6.0 mg/dLとなるように、適宜投与量を増減させる。塩酸セベラマーは１日に最大 ９g まで服用することが可能である。 　 3. 副作用 塩酸セベラマーの服用によりしばしば便秘が生じる。臨床治験報告によると、塩酸セベラマーの服用後４週間以内に 17.8% の患者で便秘が増悪している。塩酸セベラマーの服用による便秘に対しては、理論的には、ソルビトールなどの浸透圧下剤を同時に服用させるのがよいが、それだけでは便秘を防げないこともありうる。そのような場合には、ぜん動を促進する作用機序の下剤を投与する。 また、塩酸セベラマーは同時服用すると併用薬の吸収を遅延・減少させる可能性がある。そこで、併用薬については服用時間をずらすようにする。さらに、塩酸セ...

透析百科TOPページ 4.27　リン吸着剤（炭酸カルシウムと酢酸カルシウム）    1．炭酸カルシウム 一般的に使用されるリン吸着剤は炭酸カルシウム（薬）である。炭酸カルシウムは、6.0mg/dl以下の透析前リン濃度を目標として、食中あるいは食直後に服用させる。６gの炭酸カルシウムの投与によっても、透析前リン濃度が6.0mg/dl以下に低下しない場合には、患者が指示どおりに薬を服用しているか、蛋白摂取量が多すぎないか、あるいはＨ ２ ブロッカーやプロントンポンプ阻害薬が投与されているのではないか調査してみる必要がある。Ｈ ２ ブロッカーやプロントンポンプ阻害薬の投与により胃のｐＨがアルカリ側に傾いていると、炭酸カルシウムのリン吸着能が低下する。 ■ 炭酸カルシウム 　　炭カル 　　（旭化成） 　　カルタン 　　（メルク・ホエイ）    2．酢酸カルシウム  リン吸着剤としては、炭酸カルシウム以外に、しばしば酢酸カルシウム（薬） も使用される。酢酸カルシウムのリン吸着能は炭酸カルシウムの吸着能の約２倍とされている。酢酸カルシウムの投与法は、炭酸カルシウムの投与法と同様であるが、酢酸カルシウムのリン吸着能は炭酸カルシウムほどにはｐＨに影響されないので、Ｈ ２ ブロッカーやプロントンポンプ阻害薬の投与を中止できないような場合には炭酸カルシウムを酢酸カルシウムに変更するのがよい。以前は、しばしばアルミゲルが使用されたが、アルミニウム蓄積をきたすので、現在は原則禁忌となっている。 ■ 酢酸カルシウム 　 　PHOS-EX ”YT” 　　（ヴァイタリンコーポレーション）　    3. 炭酸カルシウムあるいは酢酸カルシウムの投与に伴う高カルシウム血症 炭酸カルシウムあるいは酢酸カルシウムを投与するにあたっては、投与された炭酸カルシウムあるいは酢酸カルシウムのカルシウム部分はリンと結合してリン酸カルシウムとなり、便と共に排泄されることが期待されている。しかし、実際には投与された炭酸カルシウムあるいは酢酸カルシウムのカルシウム部分の一部はリンと結合せずに腸管から吸収され、しばしば高カルシウム血症の原因となる。 そこで、カルシウムを含まないリン吸着剤である塩酸セベラマーと炭酸ランタンが開発された。 ...